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¿Cómo se corrige el estrabismo en adultos?

Según datos de la OMS, aproximadamente 4 de cada 100 personas en el mundo presentan una condición conocida como estrabismo, que es por definición cuando los dos ojos en conjunto se muestran desalineados, es decir, cuando al tratar de focalizan a un punto concreto ambos ojos no apuntan al mismo sitio. Hay muchos tipos y causas, de las que ya le hablamos en nuestra web. Vamos a hablar en esta nueva entrada de la corrección del estrabismo, concretamente en la del adulto.

La corrección del estrabismo tiene mucho que ver con su origen. Podemos distinguir, a modo de resumen, cuatro causas principales: las del tipo acomodación-vergencia, las de tipo ambliópico, las del tipo sistémico y las del tipo idiopático.

1. Causa relacionada con el sistema de acomodación y de vergencias

Ambos sistemas se coordinan de forma vegetativa, es decir, lo gobierna el sistema autónomo (se realizan de forma refleja). El sistema acomodativo es el que coordina el sistema muscular que modifica la forma del cristalino (la lente interna del ojo) para poder enfocar objetos cercanos. El sistema de vergencias coordina los músculos que mueven los ojos cuando un objeto está próximo para que ambos crucen su dirección al unísono y, de esta manera, apunten ambos al objeto. El sistema acomodativo tiene dos posiciones: acomodación (activación del enfoque por proximidad de un objeto) y desacomodación (relajación del enfoque al desaparecer el estímulo en cerca). El sistema de vergencias tiene otras dos posiciones: convergencia (juntar los ojos, para alinear algo cercano) o divergencia (lo contrario, separar los ojos cuando pasamos de ver algo cercano a ver algo alejado).

Estos dos sistemas, la acomodación y la convergencia, están unidos de forma refleja de tal manera que cuando se converge se acomoda, y también ocurre al contrario, cuando se acomoda se converge. Su funcionamiento autónomo está en equilibrio que normalmente al ojo no le cuesta mantener, pero ocurre que hay casos en los que dicho equilibrio se rompe, provocando problemas que pueden pasar desde tener síntomas de cefaleas (dolor de cabeza) hasta, en algunos casos, tener estrabismo asociado a dichos problemas. Los más comunes son los estrabismos de tipo acomodativo y los estrabismos intermitentes por forias descompensadas.

  • Estrabismo acomodativo

Cuando hay una graduación del tipo de la hipermetropía, el ojo puede compensar dicho defecto acomodando todo el tiempo en un esfuerzo continuado que depende de la cantidad de dioptrías de hipermetropía que se tenga, del trabajo en cerca que se haga y de la propia capacidad del ojo de acomodar (es una cantidad que en edad infantil es grande y que va en descenso, hasta que es tan baja que nos cuesta leer, es cuando aparece lo que se conoce como presbicia). Es por eso por lo que estos pacientes suelen ver habitualmente bien de lejos y manifiesten visión peor de cerca o síntomas de cansancio y dolor de cabeza, ya que en cerca el esfuerzo de acomodar es mayor. Si hay un caso con una hipermetropía de valor moderado o alto, hay ocasiones que la acomodación que provoca arrastra mucho la convergencia, llevando a aparecer un estrabismo habitualmente de tipo endo (hacia adentro) que se manifiesta si no llevamos la corrección adecuada. A este tipo de estrabismos se le llama «estrabismo acomodativo». Como hemos comentado, en la mayoría de estos casos con corregir esa graduación que provoca el estrabismo desaparece el problema. Puede realizarse de dos maneras: con gafas y lentes de contacto o con cirugía refractiva en caso de paciente adulto. En otras ocasiones se corrige así gran parte del estrabismo, quedando otra parte sin corregir (al no tener el mismo origen), la cual puede ser intervenida para cirugía de estrabismo.

En el Centro de Investigación y Cirugía Ocular INOF se lleva investigando años el efecto de la cirugía refractiva sobre el estrabismo del adulto, previamente a la cirugía de estrabismo propiamente dicha. Los resultados, ya publicados en la revista Supplement Strabismus Canadian Orthoptic Society en abril 2012 bajo el título «Refractive Surgery and Strabismus in adult patients», muestran que da mejor resultado tras la cirugía de estrabismo en estos pacientes que sin haberse intervenido de cirugía refractiva previa.

  • Estrabismos intermitentes por forias descompensadas

Nuestros ojos, si no tienen estímulo al que fijar, se colocan en su posición de total reposo. Normalmente en lejos dicha posición está alineada, pero en cerca no es raro que esté ligeramente desalineada, condición que cuando fijamos en un objeto no se manifiesta. Podríamos hablar de «estrabismo latente» a lo que clínicamente se le llama «foria». Normalmente, esta foria no es estrabismo porque el ojo usa unos reflejos complementarios que se llaman «reservas fusionales», que sirven para mantener los ojos rectos en presencia de foria. Si el valor de dicha foria es muy elevado y las reservas fusionales no son suficientes, puede ocurrir que aparezca estrabismo sólo en algunas ocasiones, de forma intermitente. Esto es debido a que las reservas fusionales suelen bajar en estados de enfermedad, cansancio o falta de fuerza en general. A veces, las gafas pueden ayudar (si existe componente de acomodación, como en el caso anteriormente explicado), pero en ocasiones no. En algunos de estos casos hay formas de entrenar los ojos para que aumenten esas reservas fusionales y puedan hacer frente a esa foria alta mediante ejercicios, lo que se conoce como terapia visual. Otra forma de ayudar a estos ojos es con prismas, los cuales son lentes que desvían la imagen a la posición «cómoda» de los ojos, evitando ese sobreesfuerzo. Como en el caso anterior, no siempre funciona la terapia visual o los prismas en este tipo de estrabismos, y hay que recurrir a la cirugía.

2. Causa ambliópica

La ambliopía, comúnmente llamada «ojo vago», se trata de la condición en la que uno o los dos ojos tienen peor visión que la esperada sin causa patológica directa. Suele estar provocada en la infancia por diferencias grandes de graduación de un ojo al otro, por estrabismo o por otras causas que tapen la visión de uno de los ojos como la catarata congénita. Es muy habitual que si hay presencia de ojo vago haya también presencia de estrabismo, pero el hecho de que no tenga estrabismo no excluye que en el futuro aparezca, ya que al no tener buena visión el cerebro desecha esa «imagen mala», alterando a la larga el sistema binocular y pudiendo hacer que el ojo acabe desviado.

El tratamiento de la ambliopía y alineación del estrabismo en niños es prioritario para su desarrollo, pero en adultos, si aún hay presencia de ojo vago, es muy difícil que se recupere la visión totalmente de dicho ojo vago. Sin embargo, en pacientes que se operan de estrabismo de adultos se ha visto que pueden llegar a mejorar la visión del ojo vago. Por tanto, el tratamiento elegido para estos casos es la cirugía de estrabismo, que en muchas ocasiones llegan a mejorar no sólo estéticamente sino en parte funcionalmente dicho ojo.

3. Causa sistémica

Existen algunas patologías que pueden afectar a la musculatura ocular o a los nervios que los controlan. Podemos dividirlas en si afectan en mayor grado a la musculatura ocular en sí o al sistema nervioso que los mueven. A veces, ambos sistemas están afectados.

Sistema nervioso:

  • Diabetes: En algunos pacientes que no tienen buen control glucémico, puede producirse un estrabismo a causa de unas pequeñas hemorragias en los vasos más finos que recubren los nervios y que afectan a algunos músculos oculares.
  • Miastenia gravis. Enfermedad que se caracteriza por debilidad muscular generalizada, que puede afectar a algunos músculos oculares y a los que elevan el párpado.
  • Accidentes cerebrovasculares, que también pueden afectar a los núcleos de los nervios que mueven músculos oculares, además de otros como el nervio facial que puede provocar hemiplejia facial (parálisis de un lado de la cara, junto a sonrisa asimétrica).
  • Síndrome de Down. Es más prevalente el estrabismo en este tipo de pacientes.
  • Prematuridad. Al igual que en el síndrome de Down, las personas nacidas prematuras tienen una prevalencia más alta de estrabismo que los nacidos a término.

Sistema muscular:

  • Hidrocefalia, que puede hacer que los músculos oculares no puedan moverse con libertad.
  • Tumores cerebrales u orbitarios, que presionen los músculos oculares o los nervios que los mueven.
  • Miopatía tiroidea. En estos pacientes hay que vigilar engrosamientos en los músculos oculares, sobre todo los laterales.
  • Fracturas o traumatismos que puedan haber afectado a la inserción de algunos músculos oculares.

El tratamiento de cada entidad depende de su origen, basado principalmente en si la enfermedad de base tiene variaciones que se puedan controlar (como la diabetes o la orbitopatía tiroidea) y de su aparición (si aparece de forma brusca puede provocar la aparición de visión doble). Puede que acabe en cirugía de estrabismo. En los casos que puedan ser temporales se pueden usar prismas en sus gafas hasta la resolución de la causa de base. La cirugía de estrabismo por traumatismo y/o con fractura de la órbita ósea son de especial complejidad.

4. Causa idiopática

Por definición, idiopático quiere decir que no tiene una causa conocida. Es la causa más frecuente del total de estrabismos. Los estrabismos en el adulto pueden deberse a estrabismos que ya estaban presentes en la infancia, aunque también hay casos que pueden ocurrir de forma espontánea, como por ejemplo algunas parálisis musculares sin causa sistémica aparente. Este tipo de estrabismo requiere en su mayor parte de cirugía.

Cirugía del estrabismo

Podemos comparar al ojo humano con una esfera, la cual está sujeta a 6 cuerdas que tiran entre sí. En la posición de reposo todos los músculos están relajados, pero para que se produzca el movimiento de un ojo es necesario que uno de los músculos se contraiga y el que está tirando en la dirección contraria (llamado antagónico) se relaje. Algunos músculos tienen relaciones antagónicas con más de un músculo, por ejemplo, los músculos rectos verticales por su especial inserción inclinada tienen de antagónicos al otro recto vertical y a un músculo oblicuo.

En este vídeo se puede ver de forma sencilla la acción de cada músculo en los movimientos oculares.

La cirugía de estrabismo se basa en diferentes técnicas quirúrgicas que se pueden englobar en dos estrategias: cortar o liberar un músculo para reinsertarlo en la misma posición que estaba (haciendo que su acción se limite un poco) o reinsertar el mismo en una posición diferente (para que su acción tenga menos repercusión en el movimiento del ojo). A veces, se trabaja sobre el músculo concreto que está afectado, en algunas ocasiones sobre el músculo contrario y en otras se trabaja sobre ambos músculos. Hay algunos tipos de estrabismos que requieren técnicas mixtas debido a la cantidad de músculos involucrados, como los estrabismos verticales.

Los resultados de estas intervenciones son muy buenos en un alto porcentaje de casos. Como ejemplo, os dejamos algunos vídeos de pacientes tras la cirugía correctora de estrabismo, antes y después de la misma.

Cirugía correctora de estrabismo

Estrabismo vertical en paciente adulto

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