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¿Es Efectiva La Cirugía De Estrabismo En El Adulto?

¿Es efectiva la cirugía de estrabismo en el adulto?

El estrabismo tiene diferentes opciones de tratamiento según sea su origen. En muchas ocasiones es necesario practicar cirugía para corregir la posición anómala de los ojos. Si le interesa conocer todas las opciones de tratamiento del estrabismo, le recomendamos que lea el artículo Cómo se corrige el estrabismo en los adultos de nuestro blog.

El tema que trataremos en esta ocasión puede considerarse como una segunda parte de la entrada anterior.

Una de las preguntas más frecuentes de los pacientes adultos con estrabismo es si la cirugía es efectiva. Este tipo de intervenciones poseen una tasa de éxito que depende bastante de las manos del cirujano, del tipo de estrabismo y de los músculos que se deban tratar. Para entender la complejidad de estas intervenciones y valorar mejor su alta efectividad, explicaremos previamente cómo funcionan los músculos oculares, qué ocurre cuando hay estrabismo y cómo se trata en quirófano con diferentes tipos de cirugías.

Repaso anatómico de los músculos oculares

El ojo humano se puede comparar con una esfera, la cual está sujeta a 6 “cuerdas” que tiran entre sí en direcciones opuestas. En nuestro ejemplo, las cuerdas son los músculos que tiran del ojo en diferentes direcciones, logrando de esta manera la gran movilidad que posee el ojo. En la posición de reposo, todos los músculos están equilibrados pero no relajados completamente, sino en un estado de “equilibro de fuerzas” (en nuestro ejemplo, las cuerdas siempre están tensas) que se compensan unos a otros.

Los músculos oculares son seis:

  • el recto lateral o externo (RL)
  • el recto medio, medial o interno (RM)
  • el recto superior (RS)
  • el recto inferior (RI)
  • el oblicuo superior (OS)
  • el oblicuo inferior (OI)

Para provocar un movimiento hacia una dirección concreta es necesario que, por lo menos, uno de los músculos contraiga y el músculo o músculos que están tirando en la dirección contraria (llamado antagónico) se relajen y dejen de crear resistencia. Algo parecido a cuando dos personas tiran de la misma cuerda, para que se mueva la cuerda una de las dos personas tira más fuerte que la otra. Esta situación de un músculo contraído y otro relajado se da entre los músculos horizontales: el recto lateral y el recto medio.

Ahora bien, como decíamos, los músculos del ojo son seis y no cuatro. Esto implica que algunos músculos tengan relaciones antagónicas con dos músculos y no sólo con uno. Esta situación se da en los músculos verticales: Tanto los músculos recto superior como el recto inferior mueven al ojo hacia arriba y abajo, pero también hacia adentro (debido a la forma en que están insertados en el ojo). Por la misma razón, los músculos oblicuos, además de elevar o descender el ojo, lo mueven hacia afuera y también mueven al ojo rotándolo en el sentido horario o antihorario (inciclo y exciclo).

esquema-musculos-del-ojo

Visión frontal y lateral de los músculos oculares del ser humano y su inserción en el ojo.

Movimientos oculares monoculares

Los movimientos oculares monoculares (de cada ojo individualmente) reciben el nombre de ducciones y tienen denominaciones especiales:

  • Abducción: Movimiento hacia afuera.
  • Aducción: Movimiento hacia adentro.
  • Elevación: Movimiento hacia arriba.
  • Depresión: Movimiento hacia abajo.
  • Inciclotorsión: Movimiento rotatorio en el sentido de las agujas del reloj.
  • Exciclotorsión: Movimiento rotatorio en el sentido contrario a las agujas del reloj.
esquema-movimientos-oculares-ojo-derecho

Movimientos oculares del ojo derecho.

Como hemos comentado, cada músculo puede mover al ojo de diferentes maneras, las cuales se ordenan en la manera en que el músculo posee más acción o capacidad de movimiento en dicha dirección, dividiéndolas en acción primaria, secundaria y terciaria. En esta tabla se resumen las acciones de los seis músculos oculares en posición primaria de mirada (mirada de frente).

tabla-acciones-de-los-musculos-oculares

Cabe recalcar que algunos autores señalan que el recto lateral y el recto medial poseen acciones secundarias y terciarias en algunas posiciones de mirada:

  • Mirada arriba: RL posee elevación e inciclotorsión; el RM elevación y exciclotorsión.
  • Mirada abajo: RL posee depresión e inciclotorsión; y RM posee exciclotorsión.
esquema-acciones-musculos-extraoculares

Acciones musculares de cada uno de los músculos extraoculares.

Movimientos oculares binoculares

Cuando los ojos se mueven en diferentes posiciones, lo hacen habitualmente los dos en la misma dirección, de forma sincronizada (movimiento conjugado). Dichos movimientos binoculares reciben el nombre de versiones, y tienen estas denominaciones:

  • Dextroversion: Movimiento binocular hacia la derecha.
  • Levoversión: Movimiento binocular hacia la izquierda.
  • Supraversión: Movimiento binocular hacia arriba.
  • Infraversión: Movimiento binocular hacia abajo.
  • Las posiciones diagonales, que incluyen movimiento horizontal y vertical, suman las dos componentes en su denominación. Por ejemplo, a la derecha y arriba se llama dextrosupraversión. Las otras posiciones son: levosupraversión, dextroinfraversión y levoinfraversión.

Cada una de las versiones ponen en funcionamiento los músculos oculares que tienen acción en dichas posiciones. El esquema de los músculos que actúan en cada posición viene resumido en este esquema:

esquema-9-posiciones-diagnosticas-mirada

Posiciones diagnósticas de mirada y músculos que actúan en cada posición.

Hay otros dos movimientos del ojo que tienen que ver con los cambios de fijación de lejos a cerca. Se denominan versiones y son los siguientes:

  • Convergencia: Movimiento conjugado de los dos ojos de fuera hacia adentro.
  • Divergencia: Movimiento conjugado de los dos ojos de dentro hacia afuera.
esquema-convergencia-divergencia-de-los-ojos

Convergencia y divergencia ocular.

Inervación de los músculos oculares

Los llamados pares craneales son doce nervios especiales que conectan al cerebro con diferentes partes del cuerpo, la mayoría de ellas situadas en la cabeza. Tienen diferentes funciones, la mayoría de ellas relacionadas con los órganos de los sentidos. Así, el nervio que conduce la imagen visual del ojo al cerebro es el llamado nervio óptico o par craneal II.

Los músculos oculares reciben inervación del cerebro de tres pares craneales:

  • El III par es un nervio que comunica (Además de con la pupila) con los músculos recto interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior.
  • El IV par es un nervio que comunica con el oblicuo superior únicamente.
  • El VI par comunica con el recto externo únicamente.

El conocimiento de esta inervación explica la causa de algunos estrabismos, ya que si funcionan dichos pares craneales de forma anómala los músculos que inervan van a funcionar incorrectamente, provocando estrabismo.

Tipos de estrabismo según el músculo afectado

En la anterior entrada sobre estrabismos se habló de la causa que provocaba en sí el estrabismo. En esta otra, en cambio, se va a hablar de los tipos de estrabismo desde el punto de vista de los músculos que provocan dicho estrabismo.

Endotropia (estrabismo convergente)

La endotropia, a nivel muscular, puede ser debida principalmente a una falta de acción del musculo recto lateral o a un exceso de contracción del músculo recto interno. Dentro de sus causas, tenemos:

  • Endotropia esencial: Es la que aparece de forma congénita (desde el nacimiento) y son de gran valor. No tienen una causa conocida y requieren de cirugía precoz.
  • Endotropia acomodativa: Si el ojo hace un gran esfuerzo para acomodar (Que es el mecanismo del ojo para enfocar) debido a una alta graduación de hipermetropía sin corregir, por reflejo se estimula también la convergencia (que siempre van ligadas la acomodación y la convergencia). Pueden ser puramente acomodativas o parcialmente acomodativas, en las que parte de la causa del estrabismo no es por una acomodación excesiva. Las puramente acomodativas pueden corregirse totalmente con corrección óptica (o cirugía refractiva). Las parcialmente acomodativas también corrigen la parte que está relacionada con la graduación. En estos casos hay que recurrir a veces a la cirugía.
  • Microendotropias: Este tipo de estrabismos son de pequeña cuantía, por lo que su tratamiento quirúrgico es muy complicado (por ser poco lo que se puede tratar). Provocan una caída importante de visión (ambliopía) debido a mecanismos de adaptación cerebrales por los cuales el ojo desviado toma de referencia de visión central una posición diferente a la fóvea (ver entrada sobre retina), zona donde la visión es mucho menor.
  • Endotropia del adulto tipo Franceschetti: Suelen aparecer tras un trauma o shock importante y su presentación es brusca. La cirugía es muy efectiva.
  • Endotropia del adulto tipo Bielchowsky: Mucho menos frecuente. Suele aparecer en miopes altos, en los primeros años de la presbicia (a partir de los 40). Aparece en visión lejana, provocando diplopia.Con frecuencia el tratamiento es quirúrgico.

Exotropia (estrabismo divergente)

La exotropia, a nivel muscular, puede ser debida principalmente a una falta de acción del musculo recto interno o a un exceso de contracción del músculo recto externo. Dentro de sus causas, tenemos:

  • Exotropia congénita: Mucho menos frecuente que la endotropia congénita. Si aparece en el nacimiento, es muy importante descartar un proceso neurológico. Suele necesitar cirugía.
  • Exotropia intermitente: En este caso, se trata de una descompensación de la foria divergente (exoforia) en aquellos momentos en los que el ojo no posee reservas para fusionar y mantener los dos ojos paralelos. Es el caso más común de exotropia en el niño. Según el caso, pueden requerir seguimiento, entrenamiento visual (terapia visual) o cirugía. Para más información sobre este tema, le aconsejamos el artículo Cómo se corrige el estrabismo en los adultos.
  • Exotropia constante en el adulto que ha evolucionado de un estrabismo intermitente en la infancia. Si no se tratan los estrabismos intermitentes divergentes pueden acabar siendo constantes, requiriendo cirugía.
  • Exotropia divergente espontáneo, que suelen ser secundarios a ambliopía profunda o a microexotropia. Suelen tener valor bajo y pueden venir de una endotropia acomodativa sin tratar. No suelen producir diplopia al tener una evolución lenta.
  • Exotropia yatrogénica: Secundaria a otra cirugía ocular realizada cerca de la musculatura del recto lateral o en pacientes adultos que fueron intervenidos de pequeños de endotropia. Tienen grado variable y su evolución y aparición no es previsible antes de realizar la cirugía inicial. Según el tipo de cirugía realizada en la infancia se puede tratar con diferentes tasas de éxito.
  • Parálisis del III par parcial o total: Como ya se ha comentado, el III par afecta a varios músculos oculares, dentro de los cuales está el recto interno. Si se afecta el recto interno hay exotropia al tirar el recto externo del ojo. En los casos de parálisis total del III par, el estrabismo es mixto, es decir, hay exotropia, pero también leve hipertropia. En cualquier caso, la exotropia, si está presente, es de gran valor. Dependiendo de la causa puede ser una urgencia vital.

Hipertropia (estrabismo vertical)

Los estrabismos verticales son menos frecuentes y más complejos en su origen que los horizontales, al haber más músculos implicados. En los casos de hipertropia de uno de los ojos, puede ser debido a falta de acción o del musculo recto superior u oblicuo inferior de uno de los ojos, o del recto inferior u oblicuo superior del otro. O incluso que fallen dos músculos verticales a la vez. También puede ser por exceso de contracción tanto de uno de los rectos verticales como de uno de los oblicuos verticales. Los más comunes son:

  • Parálisis del IV par: Este tipo de parálisis provocan que el músculo oblicuo superior no contraiga, provocando de esta forma el estrabismo. Al ser un músculo oblicuo, el estrabismo será mayor en la acción del músculo, es decir, en la infraaducción del ojo que tiene el músculo afectado. En estos casos, los pacientes presentan tortícolis (inclinación del cuello) para buscar la posición de menor desviación, que es inclinada al lado contrario del ojo afectado y ligeramente descendida.
  • Desviación vertical secundaria a un estrabismo horizontal. Suelen estar presentes en endotropias de gran ángulo y se manifiestan como hiperfunciones del oblicuo inferior del músculo afectado. Al tratar el músculo horizontal en la cirugía, esta desviación desaparece.
  • Síndromes alfabéticos: Este tipo de estrabismos verticales tienen diferente valor según la posición que se evalúe. Así, tenemos:
    • Síndrome en V: Tiene dos formas: Presencia de endotropia mayor en posición de infraversión que en supraversión o presencia de Exotropia mayor en supraversión que infraversión. Los músculos afectados son los oblicuos superiores en hipoacción o los oblicuos inferiores en hiperacción.
    • Síndrome en A: También de dos maneras: O presencia de endotropia mayor en posición de supraversión que en infraversión o presencia de exotropia mayor en infraversión que supraversión. En este caso, los músculos afectados son los oblículos inferiores en hipoacción o los oblicuos superiores en hiperacción.
    • Otros síndromes menos frecuentes son: Síndrome en X (Exotropia en supra e infraversión pero ortoforia en posición primaria) síndrome en Y (Exotropia únicamente en supraversión) y síndrome en λ (Exotropia sólo presente en mirada inferior). Estas formas son poco frecuentes y la mayoría evolucionan a los alfabéticos clásicos.

Estrabismos restrictivos

Este tipo de estrabismos tienen características especiales, debido a que su origen directo puede ser puramente anatómico. Los más frecuentes son:

  • Síndrome de Duane. Posee tres tipos:
    • Duane I: Este tipo de estrabismo es una limitación de la abducción en una dirección únicamente (en levoversión o dextroversión), en ocasiones el ojo afectado no pasa de la línea media (no puede moverse en una dirección) mientras que el otro puede moverse sin problemas.
    • Duane II: Limitación de la aducción y poca o ausente en la abducción de uno de los ojos, mientras el otro no presenta desviación. En posición primaria presenta Exotropia.
    • Duane III. Restricción de la abducción y la aducción de uno de los ojos, mientras el otro no posee restricción.
  • Síndrome de Brown: Este tipo de estrabismo se caracteriza por un defecto congénito del tendón del músculo oblículo a la altura de la tróclea (el cartílago en forma de polea por el que pasa el tendón del músculo oblicuo). Normalmente el tendón relaja el músculo sin problemas por esa zona pero en ocasiones la tróclea no se forma bien durante el desarrollo embrionario y eso hace que el músculo tenga una restricción física a la relajación. Por tanto, al no poder relajar el oblicuo superior, el músculo antagónico (el recto superior) queda bloqueado en su movimiento y no puede mover el ojo en supraducción (arriba y hacia adentro). Tiene dos formas: constante o intermitente. Este estrabismo no suele afectar al resto de posiciones de mirada, pero la forma plus puede presentar estrabismo vertical en posición primaria y tortícolis compensatoria. Suelen resolverse de forma espontánea, pero en ocasiones requiere cirugía.
  • Fibrosis musculares. Hay varios tipos:
    • Estrabismus fixus: Estrabismo congénito en el cual desde el nacimiento los ojos están en máxima aducción, sin poder mover en abducción. Esta condición puede ser debida a una fibrosis bilateral de los dos rectos internos. Requieren cirugía urgente.
    • Fibrosis del recto inferior. Presentan Hipotropia de uno o los dos rectos inferiores, con mayor desviación en elevación en abducción.
    • Fibrosis generalizada: Pueden presentar fibrosis todos los músculos oculares.
    • Síndrome de Moebius. Presentan parálisis bilateral del VI par, parálisis facial bilateral y otras anomalías musculares.
  • Estrabismos de causa orbitaria: Existen varias formas de estrabismo asociado a patología de la órbita:
    • Malformaciones de la órbita. Pueden producir síndromes alfabéticos en A o V, u otro tipo de estrabismos, habitualmente mixtos.
    • Fracturas de suelo de órbita. Este tipo de traumatismos producen Hipotropia del ojo afectado con desplazamiento del ojo hacia abajo y enoftalmos (ojo hundido).
    • Alteraciones motoras en el curso de disfunciones tiroideas, como en el caso del hipertiroidismo o en la miopatía tiroidea. En el artículo Como puede afectar al ojo las enfermedades de la tiroides encontrará más información sobre la afectación ocular en caso de problemas tiroideos.

Nistagmus

El nistagmus, o nistagmo, es un temblor asociado de los globos oculares, en forma de movimientos rítmicos conjugados que cambian de forma alternativa de sentido, de forma continua, totalmente involuntarios. El nistagmus no altera el movimiento normal de los ojos, pero puede presentar mayor magnitud en algunas posiciones respecto de otras. La posición de mirada en la que el nistagmus tiene menor valor o desaparece, es la llamada “posición de bloqueo”. Esta posición es la razón por la que en muchas ocasiones los pacientes con nistagmus presentan tortícolis, precisamente para buscar esa posición de bloqueo.

El nistagmus puede ser de la siguiente forma: pendular (los movimientos en ambos sentidos son de la misma cantidad), en resorte (tiene una fase lenta y una más rápida de recentrado) mixto (presenta ambas formas). Puede requerir cirugía.

Dentro de los tipos de nistagmus, los más frecuentes son:

  • Nistagmus congénito o precoz: Aparecen en el nacimiento o a los pocos días. Puede tener causa orgánica (cataratas congénitas, altas graduaciones, albinismo…) y también puede no tener causa conocida (idiopática). Son constantes y habitualmente en resorte de forma horizontal.
  • Nistagmus manifiesto o latente: Este tipo de nistagmus aparece también en los primeros meses de vida. Aparece de forma monocular cuando se tapa el otro ojo (nistagmus latente), aunque acaba por ser evidente en posición primaria y que aumenta de valor al ocluir el ojo contrario. Suelen estar asociados a estrabismos congénitos y/o problemas de madurez.

 

Tipos de cirugías de estrabismo

Tras todo este repaso a la anatomía muscular ocular y a los tipos de estrabismo existentes, pasamos a enumerar los tipos de cirugías más usadas, ordenadas según el músculo que se quiere abordar.

Cirugía de los músculos rectos

La cirugía de los rectos lateral y medial se pueden agrupar en cuatro tipos:

a. Cirugía clásica

La cirugía clásica de los músculos rectos a su vez se divide en las siguientes:

  • Debilitación. Se trata de tratar de debilitar el músculo antagónico para que pierda fuerza frente al músculo débil. Históricamente se han realizado muchas técnicas de debilitación (tenotomías, fenestraciones, alargamientos…) pero la más usada es la técnica de retroinserción o retroceso del músculo a tratar (recordemos, el antagónico). Esta técnica consiste en recolocar el músculo en una posición más atrasada para que su acción sea de menor potencia.
  • Refuerzo. Se trata dereforzar el músculo débil (el responsable del estrabismo) para que pueda cumplir su función. Hay dos opciones de refuerzo:
    • Resección. Se corta un trozo del músculo y se cose con el resto. Al ser más corto, su acción será mayor.
    • Plegamento. En este caso se pliega el músculo y se cose, acortando de esta forma su longitud sin tener que seccionar.
  • Desplazamiento horizontal o vertical de los rectos horizontales. Esta técnica se utiliza en casos de síndromes alfabéticos. Se recolocan los rectos lateral y medial en diferentes posiciones, ya sean en posiciones más superiores, más inferiores o colocados anterior o posteriormente (según el caso) para tratar a la vez el estrabismo horizontal y el síndrome alfabético.

b. Faden

La cirugía de Faden es un tipo de cirugía de debilitación progresiva (o dinámica) de un músculo hiperactivo y se basa en el desdoblamiento de fuerzas al fijar el músculo al ojo mediante unos puntos no reabsorbibles. De esta manera el músculo hiperactivo va perdiendo potencia al cabo de los días de forma progresiva y permanente.

Se puede asociar a la cirugía clásica de estrabismo o se puede realizar sola.

c. Suturas ajustables

En este tipo de intervención, se colocan unas suturas con hilos en forma de lazo que permiten ajustar de forma post operatoria la cantidad de cirugía realizada, únicamente con anestesia tópica. Se pueden colocar suturas ajustables tanto en la retroinsercción como en la resección.

d. Transposición

Lo que se realiza en esta técnica es dividir el músculo cerca de su inserción en dos partes: la parte insertada en el ojo y otra parte libre, y coser las fibras separadas en el músculo parético. De esta forma se debilita el músculo que hiperacciona a la vez que se refuerza el débil. Está indicada en parálisis totales de uno de los músculos y se suele asociar a resección del músculo afectado y debilitación del antagonista.

Cirugía de los músculos oblicuos

En caso de los oblicuos, la cirugía presenta unas características diferentes influenciada por la localización de la inserción de dichos músculos, las cuales son posiciones más incómodas para el cirujano. Otra complicación de los oblicuos es su triple acción debido a su dirección oblicua.

Las técnicas más usadas en los oblicuos abordan dos estrategias principales: Técnicas de debilitación y técnicas de refuerzo.

a. Técnicas de debilitación

Se dividen en cuatro:

  • Técnica de retroceso: Se usa en el oblicuo inferior, colocándolo en posición más retrasada.
  • Técnica de alargamiento: Se secciona parcialmente fibras del músculo en su porción final y se insertan dichas fibras dejando el resto libre. De esta manera el músculo queda más largo de como era antes. Se usa también con el oblicuo menor.
  • Técnica de tenectomía: Se seccionan partes del tendón dentro de su vaina, debilitando su acción. Se realiza en el oblicuo mayor, sobre todo en el síndrome de Brown.
  • Retroinsercción del músculo. Se usa sobre todo con el oblicuo superior.

b. Técnicas de refuerzo

Hablamos de dos técnicas:

  • Plegamiento. Se pliega el músculo y se cose sin seccionar. Se usa en ambos músculos oblicuos, aunque su eficacia es menor que la de la resección.
  • Resección. En el caso del oblicuo superior se realizan menos porque por las características de este músculo las suturas suelen ceder y es más seguro el plegamiento. En el caso del oblicuo inferior, se acompaña de avanzamiento de la inserción muscular.

Efectividad de la cirugía del estrabismo

Tras todo este repaso, se puede intuir que la cirugía del estrabismo es una cirugía que requiere un conocimiento y pericia muy dependiente del cirujano. En la consulta de la Dra. Fernández-Agrafojo, la tasa de éxito de la cirugía del estrabismo supera el 90% del total de casos a nivel estético y más de un 80% a nivel funcional, quedando satisfechos la inmensa mayoría de pacientes.

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Adulto con estrabismo divergente antes de la cirugía.

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El mismo paciente después de someterse a la cirugía de estrabismo.

Lo mejor de la cirugía de estrabismo es que las sorpresas post quirúrgicas (que el paciente quede peor después de cirugía que antes) son tan pocas que casi se podría afirmar que apenas existen. Por lo que, ante estos números, queda en las manos del paciente tomar la decisión y ponerse en manos del cirujano especialista.

Fuentes

Manual de Estrabología práctica, N. Jeanrot y F. Jeanrot.
Estrabismo, Julio Prieto-Díaz y Carlos Souza-Días.
Atlas de estrabismo, Gunter Von Noorden.
Surgical management of Strabismus, Eugene M. Helveston
Tratamiento clínico del Estrabismo, E. Caloroso. M. W. Rouse.
Estrabismos y heteroforias, A. Castanera Pueyo.

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