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Glaucoma: Prevenir Antes Que Curar

Glaucoma: prevenir antes que curar

El glaucoma es una enfermedad del ojo que hace perder visión de manera gradual desde la periferia de la visión hacia el centro. Por lo general no presenta síntomas hasta que la enfermedad no está muy avanzada, pero en ciertos tipos de glaucoma puede resultar en la pérdida de la visión de manera repentina y dolorosa.

El glaucoma es la primera causa de ceguera evitable en España y la segunda del mundo. Según la Asociación Mundial del Glaucoma, afecta a un millón de personas en España y un total de 60 millones de personas en el mundo. En 2020 se espera que afecte a más de 80 millones de personas. En nuestro país la incidencia se muestra entre el 1% y el 4% de la población, llegando incluso al 5% entre personas de más de 50 años.

Si no se trata el glaucoma de forma precoz y adecuada puede llevar a la ceguera. La buena noticia es que, gracias a los exámenes oftalmológicos periódicos se puede detectar de forma temprana antes de que produzca daños irreversibles, preservando la visión gracias al tratamiento adecuado.

Por desgracia, aproximadamente el 10% de las personas con glaucoma que reciben tratamiento adecuado experimentan, de todos modos, pérdida de la visión. Esto hace aún más importante los seguimientos con su oftalmólogo.

Funcionamiento de la circulación y drenaje de los líquidos internos del ojo

Pasemos a explicar cómo funciona un ojo sano, hablado de las partes que componen la parte anterior del ojo. Para un mejor entendimiento, les recomendamos que consulten este esquema numerado del ojo.

Anatomia de la porción anterior del ojo

Anatomía de la porción anterior del ojo

Haciendo un pequeño recordatorio anatómico, los ojos son órganos circulares que están rellenos de líquido transparente en diferentes compartimentos, gracias a los cuales se nutren las capas que lo recubren, además de preservar la forma redonda de los mismos. Los dos espacios rellenos de líquido del ojo en su parte anterior se denominan “cámara anterior” (1) y “cámara posterior” (2), separados ambos por el iris (3) y el cristalino (4). El líquido que rellena la cámara anterior y posterior se llama “humor acuoso”. Por detrás de la cámara posterior (justo detrás del cristalino y el iris), existe otra cavidad mucho mayor que le da la forma redonda al ojo denominada “cavidad vítrea” (5), que está rellena de un líquido gelatinoso llamado “humor vítreo”.

El iris es un rodete muscular pigmentado que presenta el característico color a los ojos, en el centro del cual se sitúa el agujero por el que pasa la luz llamado pupila (6). El iris puede aumentar o disminuir el tamaño de la pupila en función de la luz recibida, igual que hace el diafragma de una cámara de fotos.

Justo detrás del iris se sitúa la lente transparente que le sirve al ojo para enfocar, llamada cristalino (4). El cristalino se sujeta por medio de unas fibras delgadas a una estructura muscular llamado cuerpo ciliar (7), el cual, gracias a la contracción y relajación de dicho músculo, hace cambiar la forma curva del cristalino para que el ojo pueda enfocar objetos cercanos.

En la parte posterior del músculo ciliar hay unas células especializadas en formar el humor acuoso llamadas procesos ciliares (8).

Entre la parte anterior del iris y la parte posterior de la córnea (el tejido transparente que hay en la parte más anterior del ojo), se forma un ángulo llamado “ángulo irido-corneal” (9) que es la zona donde se drena el humor acuoso.

Circulación del humor acuoso

El humor acuoso, como hemos comentado, se forma en los procesos ciliares (7), pasando a formar parte de la cámara posterior (2). El humor acuoso circula desde detrás hacia adelante, pasando por la pupila para entrar en la cámara anterior (1). La circulación finaliza dentro de la cámara anterior en la región del ángulo irido-corneal (9), donde se sitúan unos canales porosos por los que se produce el drenaje del humor acuoso.

Presión intraocular (PIO)

Para entender este concepto, podemos observar que el ojo se comporta como un receptáculo de líquido cerrado y con todas sus cavidades en contacto, es decir, el humor acuoso y el humor vítreo son líquidos en contacto. Esto quiere decir que, a efectos de presión del fluido, es equivalente a un líquido único. Además, se cumple la Ley de Pascal, la cual reza: “La presión ejercida sobre un fluido incompresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido”. Esto viene a decir que la presión del humor acuoso en cualquier punto de la cámara anterior es la misma presión que se reparte por toda la cámara posterior a través del humor vítreo.

Ángulo Iridocorneal

Recordando la circulación del humor acuoso, el líquido se genera en los procesos ciliares y se evacúa en el ángulo iridocorneal. El ángulo iridocorneal no es igual para todos los sujetos. Se grada mediante una técnica exploratoria llamada escala de Van Herik, en la cual el ángulo mayor (clásicamente “ángulo abierto”) es un grado IV y el menor es un grado 0 (“ángulo cerrado”, o a punto de cerrarse). Es mucho más frecuente los ángulos de grado IV y III.

Causas del glaucoma y tipos

Tras este repaso, podremos entender mejor qué es lo que ocurre en el ojo con glaucoma. Para ello, vamos a hablar de las diferentes causas y el tipo de glaucoma que se deriva de ello.

Presión intraocular elevada y daños en el nervio óptico

Si la presión intraocular tiene un valor elevado, puede dañar las fibras del nervio óptico y a su irrigación sanguínea, ya que dichas fibras son la capa más externa de la retina (en el fondo del ojo). Como comentamos anteriormente, la presión intraocular de la cámara anterior se comunica directamente con el cuerpo vítreo, con lo cual la presión se ejercerá en toda la retina por igual (ver esquema). Este daño en las fibras del nervio óptico es comúnmente gradual, excepto en los casos de ataque agudo, en los que la PIO puede subir muy repentinamente y el daño se acelera súbitamente.

Sobre el valor de PIO elevado, hay que tener en cuenta que hay diferencia entre la hipertensión ocular (PIO por encima de la media) y la enfermedad de glaucoma propiamente dicha. La hipertensión ocular únicamente es el factor de riesgo más importante de padecer glaucoma (que tendrá más peso cuanto mayor sea) porque el único tratamiento efectivo en la actualidad consiste en bajar la PIO.

Hablamos de hipertensión ocular cuando la presión intraocular está por encima de 21 mmHg y el aspecto (fondo de ojo y OCT) y funcionamiento del nervio óptico (campimetría) son normales. Estos pacientes se tienen que revisar con más frecuencia porque tienen un riesgo mayor de desarrollar glaucoma en el futuro. Normalmente se tratan los pacientes con PIO > 24 mmHg. Por otra parte hay pacientes que tienen glaucoma y tienen una presión normal. Son los glaucomas de tensión normal (20% del total de glaucomas).

Porque el glaucoma no es “tener la PIO alta”, en realidad es una enfermedad crónica del nervio óptico en la que se produce una lesión progresiva del nervio óptico.

Para diagnosticar el glaucoma se tiene que observar un daño del nervio óptico en alguna de estas exploraciones:

  • Fondo de ojo: Excavación aumentada del nervio óptico o atrofia del mismo.
  • Campimetría: Pérdida de campo visual objetiva medida.
  • OCT (Tomografía de Coherencia óptica): En el G se observa una disminución de las fibras del nervio óptico y de la mácula.

Estas tres pruebas también sirven para saber si el glaucoma empeora o está estable.

Glaucoma de ángulo estrecho y cierre angular agudo

En el caso de poseer ángulo estrecho (Van Herik I), se dificulta la salida del humor acuoso al taponarla el iris, sobre todo cuando la pupila es mayor (las fibras del iris se repliegan y hacen más “tapón”). Esto hace que la producción de humor acuoso sea más rápida que su evacuación, y puede hacer que la Presión Intraocular aumente a valores que produzcan daños en el nervio óptico.

Si dicho ángulo se cierra completamente (Van Herik 0, el iris bloquea completamente la salida del humor acuoso) puede llegar a provocar un ataque agudo de glaucoma, ya que el humor acuoso se sigue produciendo, pero no puede evacuarse. La presión intraocular puede subir en esos casos a más de 60 mmHg, provocando ojo rojo intenso, dolor fuerte y pupilas medio dilatadas sin poder reaccionar a la luz. Además de eso, los pacientes pueden tener síntomas de náuseas, vómitos y molestia intensa a la luz (y visión de muchos halos). En estos casos, el paciente debe de ir a urgencias lo más pronto posible para darle tratamiento urgente.

En esta animación se puede observar cómo se bloquea el ángulo iridocorneal.

 

Glaucoma crónico de ángulo abierto

Se trata del tipo de glaucoma más común.Tiene un curso lento y típicamente la afectación es asimétrica. En estos casos, la presión intraocular es mayor de 21 mmHg y cuanto mayor sea ésta mayor será el riesgo de que la enfermedad progrese más rápidamente. A partir de los 40 años todo el mundo tiene que hacerse revisiones para descartar la existencia de un glaucoma, sobre todo los pacientes con antecedentes familiares, ya que un factor hereditario. Las personas de origen africano tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta enfermedad.

Glaucoma congénito

Esta forma de glaucoma se debe a una mala formación o ausencia del ángulo iridocorneal durante la gestación, por lo que el bebé nace con el glaucoma. Se debe intervenir desde recién nacido para evitar daños permanentes en su visión.

Glaucoma secundario

El glaucoma secundario es aquel tipo de glaucoma en el que hay una causa directa, ajena a la circulación del humor acuoso, de que se tenga presión ocular elevada y, en consecuencia, se pueda dañar el nervio óptico. Estas formas suelen ser más asimétricas que las clásicas, y su curso es más rápido que los casos de glaucoma de ángulo abierto.

  • Bloqueos del ángulo por diferentes tejidos, como por ejemplo el caso del glaucoma pigmentario, en el que pigmentos del iris que flotan en el humor acuoso acaban taponando el drenaje del ángulo. Otro caso es el glaucoma neovascular, una forma muy peligrosa de glaucoma causada por taponamiento del ángulo por vasos sanguíneos anómalos.
  • Algunos fármacos como los corticoides, sobre todo en forma de gotas, pueden producir subida de PIO en algunos pacientes (no a todo el mundo). El daño se producirá si el tratamiento se está tomando durante un tiempo prolongado, y es raro que provoque daño si es una dosis eventual.
  • Las uveítis anteriores pueden hacer aumentar la PIO por diferentes mecanismos. Las células inflamatorias pueden bloquear la salida de humor acuoso por el ángulo, de forma temporal o permanente. Con menos frecuencia se pueden producir adherencias entre el iris y el cristalino (sinequias posteriores) o entre el iris y el ángulo (sinequias anteriores). Las sinquias posteriores pueden dar lugar a un aumento repentino de la PIO (Glaucoma agudo) mientras que las sinequias anteriores pueden cerrar el ángulo provocando un Glaucoma muy difícil de tratar.
  • Otros tipos: Como el glaucoma diabético (con diabetes se puede producir glaucoma), la ciclitis heterocrómica de Fuchs, que es una inflamación del iris que además cursa con cataratas y provoca que se cierra el ángulo… etc.

Tratamiento del glaucoma

Factores de riesgo

El primer punto del que se debe de hablar, antes del tratamiento propiamente dicho, quizás sea la forma más eficaz de evitar glaucoma, que es recomendar revisiones periódicas, mínimo una vez al año, sobre todo si se posee uno o varios de los siguientes factores de riesgo:

  • Hipertensión ocular conocida (la más importante)
  • Antecedentes familiares de glaucoma (aumenta el riesgo hasta un 50% más)
  • Edad, a más edad más riesgo, sobre todo a partir de 40 años
  • Diabetes
  • Cataratas
  • Miopía moderada-alta
  • Migraña
  • Córneas delgadas
  • Raza africana

PIO Objetivo

El objetivo que se busca en el tratamiento del glaucoma es el de conseguir llegar a tener una PIO concreta, llamada PIO objetivo, y conseguir estabilizarla en el tiempo. Esa PIO objetivo puede ser variable según el sujeto, recordemos que hay casos en los que hay glaucoma con valores no demasiado elevados. La referencia es la de conseguir una PIO < 21 (idealmente menor de 18) pero hay que individualizar cada caso. Lo más habitual es intentar bajar la PIO por lo menos un 20%. Cuanto más avanzado sea el glaucoma menor tendrá que ser la PIO objetivo.

Tratamiento farmacológico

El primer tratamiento que se pauta en el glaucoma es la prescripción de gotas oculares hipotensoras, cuyo tratamiento se basa en reducir la presión intraocular. Los mecanismos que usan dichos fármacos pueden ser de dos tipos: unos fármacos reducen la producción de humor acuoso, otros aumentan la permeabilidad del ángulo iridocorneal para facilitar su salida.

Hay muchos tipos de gotas, el doctor recomendará la más adecuada, haciendo cambios en base a los hallazgos que vaya viendo durante los controles.

Es muy importante seguir a rajatabla el tratamiento. En el caso de no ser cumplidor, se corre el riesgo de que la PIO sufra variaciones constantes durante los días, lo cual es muy peligroso.

Tratamiento quirúrgico

En el caso de que el doctor vea un ángulo ocluible (muy estrecho) en consulta, aunque no se tenga una PIO elevada, se recomienda en esos casos realizar una sencilla intervención llamada iridotomía, que es aplicar láser en una zona del iris alejada del centro visual (normalmente oculta por el párpado superior) para que haya una segunda vía de salida del humor acuoso en caso de bloqueo total del ángulo. De esta manera se previene la posibilidad de cierre de ángulo.

Normalmente el tratamiento quirúrgico está indicado en los casos en los que las gotas no consiguieran descender la PIO a los valores deseados. Su objetivo es mejorar el flujo de humor acuoso.

Las técnicas que más se utilizan son:

  • Iridotomía con láser YAG. Además de para prevenir el cierre angular, también se utiliza en casos de mal control de PIO.
  • Trabeculoplastia con láser Argón. En este caso se aplica láser directamente sobre el cuerpo ciliar anterior, en la zona angular, para provocar una reacción inflamatoria que provoca cambios morfológicos en el ángulo irido-corneal. Estos cambios hacen aumentar el flujo del humor acuoso y, en consecuencia, reduce la PIO.
  • Trabeculectomía. En este caso, el cirujano crea una vía directa de comunicación entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival (la membrana transparente que recubre al ojo y el interior del párpado). Tras realizarse la trabeculectomía, se forma en ese espacio subconjuntival una ampolla rellena de humor acuoso (ampolla de filtración) que permite que se filtre a través de la conjuntiva. De esta manera se reduce el humor acuoso que se debe drenar y desciende la PIO.
  • Ciclofotocoagulación transesclerar con láser diodo. Se trata de una técnica en la que se aplica un láser que impacta directamente en los procesos ciliares, con el objetivo de que produzca menos humor acuoso, reduciendo la PIO.

En este vídeo podemos ver una animación que explica el procedimiento de la trabelulectomía.

 

Para finalizar, queremos recordar la importancia de las revisiones periódicas con su oftalmólogo. El glaucoma, la inmensa mayoría de veces, es totalmente indoloro y no da síntomas. La única manera de estar seguro de estar fuera de peligro es mediante revisiones periódicas, mínimo una vez al año. Como ya saben, siempre es más efectivo prevenir que curar.

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